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習(xí)近平總書(shū)記兩會(huì)期間強(qiáng)調(diào)，要完善大病兜底保障機(jī)制，解決好因病致貧問(wèn)題。
河南目前因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的48%。如何建立有效的大病保障制度，降低困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)？河南在現(xiàn)有基本醫(yī)保和大病醫(yī)保雙重保障的基礎(chǔ)上，針對(duì)貧困戶建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)；各縣市探索與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，設(shè)立團(tuán)體健康險(xiǎn)，提高報(bào)銷額度；還在繼續(xù)探索增加16種門診報(bào)銷病種，緩解個(gè)人自付費(fèi)用較高問(wèn)題。
今年兩會(huì)上，健康中國(guó)成為熱議的焦點(diǎn)。
運(yùn)用大病保險(xiǎn)等多種制度，不讓一人患大病、全家都倒下，是大家的心愿。實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，一半用于大病保險(xiǎn)，這讓人振奮。
河南是人口大省，貧困人口也較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，河南目前因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的48%，比全國(guó)平均水平多出4個(gè)百分點(diǎn)，已經(jīng)成為脫貧攻堅(jiān)中最難啃的硬骨頭之一。
黨的十九大以來(lái)，河南積極探索大病保障制度：扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，醫(yī)保資金省級(jí)統(tǒng)籌；建立實(shí)施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋困難群眾860萬(wàn)人；各市縣積極創(chuàng)新團(tuán)體健康險(xiǎn)，把財(cái)政資金與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，運(yùn)用“大數(shù)法則”，放大資金效應(yīng)，力爭(zhēng)不讓一戶家庭因病致貧、因病返貧。
建多道防線
患者只掏一成錢
“要不是有大病醫(yī)保，我現(xiàn)在就埋在地底下了�！痹诤幽厦駲�(quán)縣老顏集鄉(xiāng)閆南村，貧困戶患者老樊感慨。
去年初，老樊查出患有肝硬化和肺氣腫，并且眼瞅著嚴(yán)重起來(lái)。通過(guò)層層轉(zhuǎn)診，到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院看病。一聽(tīng)說(shuō)醫(yī)藥費(fèi)得幾十萬(wàn)，老伴兒眼一黑、腿一軟，就坐地上了�！霸义佡u鐵也湊不夠�。 迸康厣峡蘖艘粓�(chǎng)后，決定回家準(zhǔn)備后事，找墳地。來(lái)走訪的村干部聽(tīng)說(shuō)了，趕緊勸她：“像你們這種情況，國(guó)家有基本醫(yī)保，省里有大病醫(yī)保，縣里還有健康險(xiǎn)，貧困戶還有補(bǔ)充保險(xiǎn)——看啥墳地，趕緊看病去！”
記者從老樊手里拿到了報(bào)銷單。整理得挺清楚：去年兩次住院，一共花費(fèi)431241.85元�；踞t(yī)保報(bào)銷149999.10元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷132211.65元；貧困戶大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷74869.72元，再加上縣財(cái)政與中原農(nóng)險(xiǎn)股份有限公司合作的團(tuán)體健康險(xiǎn)，又報(bào)銷12663.42元，民政醫(yī)療救助2000元。也就是說(shuō)，43萬(wàn)塊的花費(fèi)，報(bào)銷了37萬(wàn)多，自己掏了不到6萬(wàn)！個(gè)人支付率為13.8%，實(shí)際報(bào)銷率達(dá)到了86.2%。
“在鄭州住院，沒(méi)交押金，沒(méi)墊付報(bào)銷錢。出院結(jié)算時(shí)，專門有困難群眾綠色窗口，該報(bào)銷的錢直接扣除，只掏了自付的。”老樊的兒媳婦說(shuō)。
2017年，河南建立實(shí)施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，有效減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，阻斷因病致貧、因病返貧的根源，成為當(dāng)年“河南省十件重點(diǎn)民生實(shí)事”之一。
根據(jù)政策規(guī)定，凡是建檔立卡貧困人口在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)困難群眾個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次予以報(bào)銷。起付線為3000元，3000—5000元報(bào)銷30%，5000元—10000元報(bào)銷40%，1萬(wàn)—1.5萬(wàn)元報(bào)銷50%，1.5萬(wàn)—5萬(wàn)元報(bào)銷80%，5萬(wàn)元以上報(bào)銷90%，不設(shè)封頂線。
截至2017年底，全省共有10410.7萬(wàn)人參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率在95%以上；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由240元提高到450元，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷比例分別達(dá)80%以上和75%左右；共有860萬(wàn)困難群眾納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，70.76萬(wàn)人次享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)際報(bào)銷比例平均提高10.89個(gè)百分點(diǎn)。
引商業(yè)保險(xiǎn)
三種方案減負(fù)擔(dān)
“去年家里差點(diǎn)就垮了�！痹诠馍娇h南向店鄉(xiāng)，村民向小東因患有慢性乙型病毒性肝炎，去年前后住了3次院，一共花了88.9萬(wàn)元。他說(shuō)：“家里本來(lái)有幾萬(wàn)元積蓄，但病倒全花光，還欠了不少外債�！辈粌H如此，長(zhǎng)期在外打工的向小東一病倒，家里的收入立馬減少，出得像大樹(shù)，進(jìn)得像牙簽，可把人愁死了。
所幸的是，有大病保險(xiǎn)。他的政策內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是56.78萬(wàn)元�；踞t(yī)保報(bào)銷了15萬(wàn)元，大病醫(yī)保報(bào)銷了27萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司還給他報(bào)了一筆特殊款項(xiàng)，14.18萬(wàn)元。合計(jì)一算，56.78萬(wàn)報(bào)了56.18萬(wàn)！
向小東不是貧困戶，要不然，還能報(bào)一筆補(bǔ)充險(xiǎn)。然而，向小東挺知足：“56萬(wàn)就不少了！要不是這些好政策，我就成貧困戶了！”
保險(xiǎn)公司給他的這筆特殊款，咋回事？原來(lái)，光山縣與中原農(nóng)險(xiǎn)合作，用財(cái)政資金為所有村民購(gòu)買了團(tuán)體健康險(xiǎn)“普惠保”。在基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)（貧困戶享有）報(bào)銷完后，個(gè)人自付部分中，6000元以上全報(bào)，6000元以內(nèi)普通群眾不報(bào)銷，貧困戶報(bào)銷50%。
中原農(nóng)險(xiǎn)作為省屬唯一保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)和功能類國(guó)有企業(yè)，針對(duì)當(dāng)前最難啃的硬骨頭——因病致貧返貧問(wèn)題，專門開(kāi)發(fā)了適合政府社保政策及扶貧政策人群的專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)審批通過(guò)，向廣大農(nóng)村地區(qū)提供保險(xiǎn)保障服務(wù)，設(shè)計(jì)了“補(bǔ)充�！薄捌栈荼！焙汀岸档妆！比N方案。
其中，“普惠�！敝荚诮鉀Q普通群眾和已脫貧群眾“因病致貧、因病返貧”等問(wèn)題，是在縣域范圍內(nèi)，為全縣所有人口提供全民醫(yī)療提升保障，并提供政策優(yōu)惠，重點(diǎn)向貧困人口、特殊人群傾斜。目前已為光山縣66.25萬(wàn)人、蘭考縣81.8萬(wàn)人保駕護(hù)航�！岸档妆！笔轻槍�(duì)貧困人口，對(duì)無(wú)法覆蓋的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及因病治療支出的非合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以兜底補(bǔ)償，目前已與新鄉(xiāng)市政府達(dá)成合作意向，部分縣區(qū)不斷深入推進(jìn)、探索落地。
貧困戶老樊享受的則是中原農(nóng)險(xiǎn)與民權(quán)縣合作的“補(bǔ)充�！薄�
民權(quán)縣用財(cái)政資金為全縣建檔立卡貧困人口購(gòu)買了團(tuán)體健康險(xiǎn)，每人每年保費(fèi)100元，最高保額不超過(guò)20萬(wàn)元。在保險(xiǎn)期間，對(duì)所有被保險(xiǎn)人因病住院治療而支出的、符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療管理規(guī)定的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，扣除已從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額再次報(bào)銷。報(bào)銷不設(shè)起付線，0—1萬(wàn)元報(bào)銷35%，1萬(wàn)—5萬(wàn)元報(bào)銷85%，5萬(wàn)元以上全部報(bào)銷。
“商業(yè)保險(xiǎn)公司也要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，為困難患者‘私人定制’健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，讓普通人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效緩解，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕，切實(shí)阻斷因病致貧返貧�！敝性r(nóng)險(xiǎn)股份有限公司董事長(zhǎng)畢治軍說(shuō)。
降自付費(fèi)用
部分貴藥也能報(bào)
保障大病救治，河南仍在繼續(xù)探索。
今年3月，為了進(jìn)一步提高河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員重特大疾病醫(yī)療保障待遇，河南省在目前重特大疾病醫(yī)療保障范圍第一批10個(gè)門診病種基礎(chǔ)上，新增乳腺癌門診靶向藥物治療等16個(gè)門診病種，含21種治療方法，納入重特大疾病醫(yī)療保障第二批門診病種范圍。
新增病種包括：HER2陽(yáng)性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T細(xì)胞淋巴瘤、晚期腎癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲狀腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌、多發(fā)性硬化、黃斑變性、肌萎縮側(cè)索硬化、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、特發(fā)性肺纖維化。
河南省人社廳負(fù)責(zé)人告訴記者：新增病種限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線。其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為80%。
屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目的，參保人員需按各地規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金支付。限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)應(yīng)由大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，可按規(guī)定通過(guò)大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。該規(guī)定自今年4月1日起執(zhí)行。
無(wú)論是基本醫(yī)保，還是大病醫(yī)保、大病補(bǔ)充醫(yī)保，都必須符合中央和省里規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄。然而，一得大病，有時(shí)候免不了用貴藥，用目錄外的藥。“個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用加起來(lái)，也能壓垮一個(gè)家庭�！被加腥橄侔┑幕搓�(yáng)縣村民李麗麗說(shuō)。
針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，按照國(guó)家要求和實(shí)際需求，河南省又把一部分臨床必需、價(jià)格昂貴的腫瘤靶向藥物和特殊重大疾病用藥納入了醫(yī)保支付范圍，也自今年4月1日開(kāi)始實(shí)施。
“以前，這類藥品主要是經(jīng)過(guò)�？漆t(yī)生明確診斷開(kāi)具門診處方后，由患者購(gòu)買使用，不需要經(jīng)住院治療，因此很多納入不到基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷中。然而，這部分藥品價(jià)格昂貴，人均年門診醫(yī)療費(fèi)用較高，通過(guò)目前門診醫(yī)療保障的政策措施還不能滿足參保人員使用此類藥品的需要�！焙幽鲜∪松鐝d負(fù)責(zé)人說(shuō)，“所以，經(jīng)咨詢相關(guān)專家，根據(jù)藥品的適應(yīng)癥、給藥途徑和國(guó)家醫(yī)保支付的限定范圍等，我們新增16種門診病種予以報(bào)銷，從而有效降低城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付費(fèi)用。”
《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2018年03月27日 13 版）
