通訊員 王丹 趙德聰 魏瑋 王彪 張瑾 祝恒朝
2021年,安康市醫(yī)保工作以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),深入貫徹落實(shí)市政府《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障工作的意見》和全市醫(yī)保工作會(huì)議精神,堅(jiān)持以人民為中心,堅(jiān)持新發(fā)展理念,聚力實(shí)施“12345”戰(zhàn)略,不斷優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù),提升醫(yī)保治理水平,推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
應(yīng)保盡保 全民參保
2021年,我市以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo),狠抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)管理工作,扎實(shí)推進(jìn)全民參保計(jì)劃,不斷擴(kuò)大參保覆蓋面,實(shí)現(xiàn)全民參保應(yīng)保盡保,群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。2021年,全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)276.38萬人,其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保254.94萬人,職工醫(yī)保21.44萬人。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鹗杖22.38億元,職工基本醫(yī);鹗杖8.7億元。
一是廣泛宣傳發(fā)動(dòng)。印制醫(yī)保政策簡明讀本、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暨大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策一覽表以及明白卡、宣傳單,充分利用報(bào)紙、電視、廣播等新聞媒體開辟“安康醫(yī)保 幸福安康”專欄,靈活運(yùn)用各類網(wǎng)站、公示欄、短信、手機(jī)APP、微信等多種形式,廣泛宣傳醫(yī)保繳費(fèi)政策,不斷提高政策的知曉率,營造人人參與醫(yī)保、人人關(guān)心醫(yī)保的良好氛圍。及時(shí)發(fā)布信息,詳細(xì)介紹參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)流程、網(wǎng)上繳費(fèi)方式等事項(xiàng),逐級公布業(yè)務(wù)咨詢電話,提倡醫(yī)保業(yè)務(wù)“不見面”辦理,努力使廣大群眾對參保繳費(fèi)等醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)、入腦入心,實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)宣傳到位。
二是政策落實(shí)推動(dòng)。市政府召開專題會(huì)議全面安排部署全市征繳工作,加強(qiáng)與稅務(wù)、財(cái)政、人社、民政等部門協(xié)作配合,及時(shí)印發(fā)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作通知,重點(diǎn)對參保繳費(fèi)的政策依據(jù)、參保對象、資助標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)流程等進(jìn)行了明確,落實(shí)各相關(guān)部門責(zé)任,實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的“政策供給”。同時(shí)將參保登記、繳費(fèi)核定等工作納入年度目標(biāo)責(zé)任考核內(nèi)容,實(shí)行逐級管理、分工合作、統(tǒng)籌兼顧的管理機(jī)制,堅(jiān)持參保繳費(fèi)信息定期通報(bào)制度,對進(jìn)度落后的及時(shí)發(fā)出督辦提醒。市政府辦、市鞏固銜接領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室印發(fā)3期通報(bào),對工作不重視、措施不得力,連續(xù)通報(bào)二次且排名靠后的縣(市、區(qū))進(jìn)行約談;對逾期未完成征繳任務(wù)的,按規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任,超常規(guī)推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)。
三是各方協(xié)同聯(lián)動(dòng)。按照“政府主導(dǎo)、稅務(wù)主責(zé)、部門配合、上下聯(lián)動(dòng)”的要求,明確縣區(qū)、鎮(zhèn)辦政府醫(yī)保費(fèi)用征繳的主體作用,充分發(fā)動(dòng)鎮(zhèn)、村干部和“四支力量”,堅(jiān)持“鎮(zhèn)不漏村、村不漏組、組不漏戶、戶不漏人”的原則,逐戶逐人進(jìn)行排查,全面動(dòng)員及時(shí)參保繳費(fèi)。全市醫(yī)保部門積極主動(dòng)作為,切實(shí)加強(qiáng)與稅務(wù)、扶貧、財(cái)政、衛(wèi)健、民政等部門的溝通協(xié)調(diào),做到參保繳費(fèi)、參保資助數(shù)據(jù)共享,隨時(shí)掌握繳費(fèi)動(dòng)態(tài)。市、縣區(qū)醫(yī)保部門定期將鄉(xiāng)村振興部門提供的脫貧人口信息與稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)人員信息進(jìn)行比對,確保參保信息全覆蓋。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取書面稽核和實(shí)地稽核的方式,對參保單位申報(bào)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)、人數(shù)、工資、比例、金額等進(jìn)行重點(diǎn)稽核,對漏保、漏報(bào)、瞞報(bào)的用人單位按相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理,形成用人單位依法參加職工醫(yī)保的主動(dòng)性,確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。
依法監(jiān)管 嚴(yán)格監(jiān)督
全市醫(yī)保部門加強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,在定點(diǎn)申請、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管,對違反協(xié)議約定騙取醫(yī);鸬男袨楸3指邏簯B(tài)勢、重拳出擊。
一是打擊欺詐騙保,營造良好氛圍。印發(fā)《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》《2021年安康市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛行檢查工作方案》,4月份組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng),開展主題宣講60余場次,查處定量定性問題違規(guī)資金2650.23萬元,解除服務(wù)協(xié)議2家,暫停服務(wù)協(xié)議1家,立案調(diào)查1家,行政處罰6家,向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交案件線索1起。使各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到了維護(hù)基金安全的重要性,共同營造良好的醫(yī);鹗褂梅諊
二是加強(qiáng)協(xié)議管理,維護(hù)基金安全。提請市政府建立了醫(yī);鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度,建立向紀(jì)檢、公安線索移交制度,制定《安康市醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人員(專家)庫管理辦法(試行)》《安康市醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人員(專家)管理制度(試行)》,聘任80名醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人員(專家),強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,制定全市統(tǒng)一的協(xié)議范本,嚴(yán)格備案審查,規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂,并對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況開展專項(xiàng)檢查和年終考核。一年來,對744家定點(diǎn)零售藥店(診所)、2141家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行全覆蓋檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)有疑似違規(guī)問題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地專項(xiàng)稽核檢查,依據(jù)協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行了處理,追回醫(yī);1642.48萬元。同時(shí),按照權(quán)責(zé)清晰的要求,將中心城區(qū)337家定點(diǎn)藥店、診所收歸市級簽約監(jiān)管,解決了重復(fù)簽約和權(quán)責(zé)不清的問題。
三是加強(qiáng)舉報(bào)投訴及外傷調(diào)查,杜絕欺詐騙保行為發(fā)生。對12345工單中關(guān)于違規(guī)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的舉報(bào),積極調(diào)查核實(shí),對涉事醫(yī)院和參保人按照政策規(guī)定進(jìn)行了相應(yīng)的處理,并追回已支付醫(yī);5425.92元。今年以來,引入第三方機(jī)構(gòu)中國人壽保險(xiǎn)公司安康分公司開展外傷調(diào)查289人次,拒付8人醫(yī);鹬Ц顿M(fèi)用,涉及金額391883元。
創(chuàng)新服務(wù) 簡政便民
按照黨中央、省委、市委關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)的決策部署,全市醫(yī)保系統(tǒng)聚焦醫(yī)療保障民生領(lǐng)域難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)問題,健全完善工作機(jī)制、強(qiáng)力推進(jìn)重點(diǎn)工作,多措并舉,持續(xù)發(fā)力,不斷轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù),受到辦事群眾的一致好評。
優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程。創(chuàng)新工作方式方法,主動(dòng)開展政策宣傳,及時(shí)進(jìn)行政務(wù)公開,繼續(xù)推行經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“持卡辦”“電話辦”,并放開鎮(zhèn)醫(yī)療保障站和鎮(zhèn)衛(wèi)生院異地就醫(yī)備案權(quán)限,拓寬異地就醫(yī)備案渠道,提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率,極大地方便了參保人員看病就醫(yī)。
推行醫(yī)保證明事項(xiàng)告知承諾制。在醫(yī)保經(jīng)辦過程中,全面推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案、男性參保職工申請未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)報(bào)銷、申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇、零星電子發(fā)票報(bào)銷四項(xiàng)醫(yī)保證明事項(xiàng)告知承諾制和意外傷害住院費(fèi)用報(bào)銷告知承諾公示制。通過使用個(gè)人承諾書代替部分證明材料,只需承諾所提供的信息真實(shí)有效,違法失信后將自愿依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,即可辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。減免非必要的證明材料,最大程度方便群眾辦事。
打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。堅(jiān)持以改進(jìn)工作作風(fēng)為主線,以提升服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn),以確保服務(wù)對象滿意為標(biāo)準(zhǔn),積極改善為民服務(wù)環(huán)境。在各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和政務(wù)大廳設(shè)立經(jīng)辦窗口,實(shí)行綜合柜員制業(yè)務(wù)受理,全面落實(shí)待遇審核“5+3+2”制度、一次性告知制、首問責(zé)任制,落實(shí)服務(wù)大廳“AB”崗和帶班值班制度,積極推行“五制、四公開、三亮明”, 推廣文明服務(wù)用語和規(guī)范用語,積極推行預(yù)約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、應(yīng)急服務(wù),服務(wù)窗口統(tǒng)一設(shè)置“好差評”評價(jià)器,各項(xiàng)標(biāo)示提示醒目,自助服務(wù)設(shè)施完備,咨詢、投訴舉報(bào)渠道暢通,為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。今年,僅市本級醫(yī)保窗口全年辦理業(yè)務(wù)36983筆,再次獲得“紅旗窗口”稱號,并被授予全市“巾幗文明崗”。
打造“家門口的醫(yī)保”。從2021年起,將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到鎮(zhèn)村,推動(dòng)城鄉(xiāng)居民參保登記、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記、參保信息查詢、異地轉(zhuǎn)診人員備案等18項(xiàng)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)權(quán)限下放。通過建立組織、網(wǎng)絡(luò)、制度“三個(gè)體系”,進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè),構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉,努力實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)、村(社區(qū))醫(yī)保服務(wù)全覆蓋。
加快信息化建設(shè)步伐。組織全市醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼全量完整維護(hù),醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等3項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼與國家編碼標(biāo)準(zhǔn)庫的映射校驗(yàn)工作。累計(jì)維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2141家、定點(diǎn)零售藥店673家、醫(yī)保醫(yī)師7290條,醫(yī)保護(hù)士8129條,醫(yī)保藥師702條,累計(jì)對應(yīng)中草藥、西藥等醫(yī)保藥品117.43萬條,醫(yī)用耗材8.46萬條,手術(shù)操作101.29萬條,疾病診斷1163.12萬條。分步開展全市49家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和671家定點(diǎn)藥店接口改造工作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保本地編碼和國家碼在核心系統(tǒng)結(jié)算清單雙碼展示運(yùn)行。在全面完成醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造、骨干網(wǎng)絡(luò)割接、數(shù)據(jù)治理等各項(xiàng)前期準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上,按照省局醫(yī)保新平臺(tái)上線統(tǒng)一安排部署,去年10月27日我市原醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換,11月5日國家醫(yī)保信息平臺(tái)正式上線運(yùn)行。
異地結(jié)算方便快捷。嚴(yán)格執(zhí)行月度結(jié)算工作制度,不斷優(yōu)化工作流程。去年我市作為參保地,共結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)保基金2.63億元、2.1萬人次,其中省內(nèi)異地2.39億元、1.9萬人次,跨省異地0.24億元、0.2萬人次;我市作為就醫(yī)地,共結(jié)算醫(yī);2682萬元、2.27萬人次,其中省內(nèi)異地2155萬元、2.2萬人次,跨省異地527萬元、0.07萬人次。我市異地就醫(yī)便民舉措入選全市審批服務(wù)改革“十大案例”,全省醫(yī)保經(jīng)辦工作暨異地就醫(yī)直接結(jié)算工作會(huì)在安康召開。
支付改革不斷深入。積極推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制,探索多元化支付方式。印發(fā)《安康市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超額分擔(dān)補(bǔ)償制度(試行)》《安康市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施意見》《市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施方案(試行)》,制定城鄉(xiāng)居民119個(gè)、城鎮(zhèn)職工111個(gè)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),納入《安康市市直公立醫(yī)院和主要負(fù)責(zé)人績效考核辦法(試行)》。在市級三家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?傤~控制,精神?漆t(yī)院實(shí)行床日付費(fèi)管理模式,鼓勵(lì)市中醫(yī)院開展以眼科疾病為代表的日間手術(shù)。在漢陰、石泉、旬陽、漢濱等縣市全面推行總額控制,形成了以石泉縣為代表的縣域內(nèi)兩大醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付付費(fèi)方式、以旬陽市為代表的按床日付費(fèi)方式等多元化支付方式。
集采使用高效推進(jìn)。建立集采藥品(醫(yī)用耗材)采購和使用情況督導(dǎo)檢查機(jī)制,實(shí)行配送企業(yè)備案管理及信用評價(jià)制度,密切跟進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu),全流程指導(dǎo)合同簽訂、配送使用、宣傳引導(dǎo)各環(huán)節(jié),定期通報(bào)進(jìn)度,扎實(shí)推動(dòng)工作落實(shí)。全年集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材使用累計(jì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)過億元。以激勵(lì)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性為出發(fā)點(diǎn),周密制定全市《藥品集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用工作實(shí)施方案》,全市參與第一批集采結(jié)余留用測算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共159家,核定結(jié)余留用金額共計(jì)543萬元,充分發(fā)揮了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的杠桿作用,先進(jìn)做法經(jīng)驗(yàn)在全省推廣。
2022年,全市醫(yī)療保障工作將以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),嚴(yán)格落實(shí)市委、市政府工作部署和省醫(yī)保局工作要求,圍繞“十四五”發(fā)展規(guī)劃,深化制度改革,建設(shè)公平醫(yī)保;加強(qiáng)基金監(jiān)管,建設(shè)法治醫(yī)保;提升信息水平,建設(shè)智慧醫(yī)保;健全誠信體系,建設(shè)誠信醫(yī)保;強(qiáng)化服務(wù)能力,建設(shè)便民醫(yī)保;推動(dòng)鄉(xiāng)村振興,建設(shè)惠民醫(yī)保。始終堅(jiān)持人民至上,切實(shí)管好用好人民群眾的“救命錢”。