記者 李瑩 通訊員 楊庶弘
醫(yī)�；鸢踩�，關(guān)系參保群眾的切身利益，關(guān)系經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)系社會大局和諧穩(wěn)定。近年來，安康市醫(yī)保局始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)�；鸪刈�，規(guī)范醫(yī)�；鸸芾�，深化醫(yī)保支付改革，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，竭盡全力守護(hù)醫(yī)�；鸢踩�。
強(qiáng)化收支管理 撐起醫(yī)保基金“保護(hù)傘”
目前安康市有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2989家，醫(yī)保醫(yī)師1.5萬人，年均結(jié)算60萬筆�；鹫魇针y度大、異地就醫(yī)“溢出”快、基金使用主體多、基金運(yùn)行鏈條長……面對復(fù)雜嚴(yán)峻形勢，市醫(yī)療保障局不斷強(qiáng)化收支管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)�；鸢踩�、可持續(xù)。
籌資挖潛“蓄深水”。穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保繳費(fèi)“統(tǒng)模式”上線，全面落實全民參保計劃，根據(jù)參保進(jìn)度情況，及時召開參保繳費(fèi)調(diào)度會議。利用電視、廣播、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保參保繳費(fèi)相關(guān)政策信息，提高公眾知曉度。印發(fā)《關(guān)于開展兒童參加基本醫(yī)療保險專項行動的通知》《關(guān)于進(jìn)一步做好在校學(xué)生及幼兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，精準(zhǔn)動員外出務(wù)工人員、在校學(xué)生和新生兒等參保繳費(fèi)。截至5月底，本年度全市參加職工醫(yī)保22.34萬人、居民醫(yī)保240.34萬人，已脫貧人口和“三類戶”100%參保，基金收繳12.64億元，其中職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入3.12億元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保收入9.52億元，為醫(yī)�；疬\(yùn)行提供堅強(qiáng)保障。
精細(xì)預(yù)算“促平衡”。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則科學(xué)合理編制年度基本醫(yī)保基金收支預(yù)算，定時通報醫(yī)保基金收支預(yù)算執(zhí)行情況。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警，開展預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。強(qiáng)化醫(yī)�；鹬Ц讹L(fēng)險管理，及時對收支預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，確保當(dāng)期收支平衡，提高醫(yī)�；疬\(yùn)行效益，增強(qiáng)醫(yī)�；鹬文芰�。2023年度安康市職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支預(yù)算執(zhí)行率均達(dá)到95%以上，有力促進(jìn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。
把準(zhǔn)支出“強(qiáng)保障”。嚴(yán)格落實醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測分析制度，強(qiáng)化對基金支出使用情況和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制情況的監(jiān)測分析，重點關(guān)注醫(yī)保基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、運(yùn)行風(fēng)險等情況，動態(tài)監(jiān)測基金使用率、支出流向等方面，比較分析參�；颊咦≡郝省⒋尉≡嘿M(fèi)用、基金支出比例變化、異地就醫(yī)等數(shù)據(jù)，及時預(yù)警可能出現(xiàn)的風(fēng)險。全面精準(zhǔn)報告基金收支結(jié)余情況，研判存在的問題，精準(zhǔn)調(diào)度基金使用，確保醫(yī)�；菝裾呗潼c到最需要的人群身上。在面對醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余觸碰安全運(yùn)行警戒線，部分補(bǔ)充保險基金結(jié)余較大情況時，及時通過優(yōu)政策（調(diào)整起付線、補(bǔ)助比例）、調(diào)結(jié)構(gòu)（減少基本醫(yī)�；鹬С�、增加補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支出）、穩(wěn)待遇（參保群眾總體待遇享受不降低）等措施，讓補(bǔ)充醫(yī)療保險“精準(zhǔn)發(fā)力”，實現(xiàn)多險種“收支平衡”。
織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò) 擰緊醫(yī)�；�“安全閥”
醫(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣。針對突出的難點問題，市醫(yī)療保障局加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)。
不斷強(qiáng)化待遇政策與基金運(yùn)行相銜接的“全領(lǐng)域”基金制度保障。政策是影響基金支出最關(guān)鍵的因素。因此，在中省統(tǒng)一醫(yī)保制度框架下，科學(xué)制定市級統(tǒng)籌區(qū)域待遇保障標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。市醫(yī)保局通過充分調(diào)研，“有多大腳穿多大鞋”科學(xué)管理、有效使用醫(yī)�；�，制定《安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法（試行）》《安康市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，延續(xù)困難群眾參保繳費(fèi)分類資助和住院傾斜政策。保證醫(yī)�；鹪诎踩煽氐姆秶鷥�(nèi)，盡全力幫助數(shù)萬重癥患者和家庭重燃生活希望。
著力筑牢管理重點與關(guān)鍵環(huán)節(jié)相匹配的“全過程”基金安全防線。積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，建立健全醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控，堅決從源頭遏制基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員警示教育，依托智能審核系統(tǒng)實時識別定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療用藥行為和參保人員就醫(yī)動態(tài)，對不合理診療行為進(jìn)行實時預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策。加強(qiáng)醫(yī)�；鸾Y(jié)算支付環(huán)節(jié)審核，對中高風(fēng)險業(yè)務(wù)實行“一事雙審”，落實初審全覆蓋、住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%，建立異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用核查機(jī)制，利用智能審核系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)核查，及時清算異地就醫(yī)費(fèi)用。聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦檢查檢驗、血液透析、骨科、門診待遇等重點領(lǐng)域，堅決查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨�，曝光典型案例，深度凈化重點領(lǐng)域醫(yī)�；鹗褂眯袨�。
構(gòu)建完善分級負(fù)責(zé)、統(tǒng)一規(guī)范的“全鏈條”基金監(jiān)管格局。建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機(jī)制，形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合效應(yīng)。落實舉報獎勵制度和社會監(jiān)督員制度，健全信用監(jiān)管體系，完善基金監(jiān)管信息體系制度，推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，探索將信用記錄情況與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。對失信參保人員，按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。強(qiáng)化縣（市、區(qū)）聯(lián)動，組織開展縣（市、區(qū)）交叉檢查，抽調(diào)各縣（市、區(qū)）專業(yè)人員，組建市級基金監(jiān)管隊伍。全面推進(jìn)飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管“點線面”相結(jié)合的監(jiān)管模式，構(gòu)建協(xié)議備審、內(nèi)控稽核、考核評價全覆蓋全方位的監(jiān)管鏈條，全市近3000家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已全部實現(xiàn)全覆蓋檢查和智能審核監(jiān)管。近年累計解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議48家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議107家，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交案件線索3起，移送司法機(jī)關(guān)5起，累計追回違規(guī)使用醫(yī)保基金2.24億元。
加速醫(yī)保改革 點燃基金監(jiān)管“助推器”
醫(yī)保事業(yè)關(guān)系千家萬戶。市醫(yī)療保障局出實招、謀實策，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新突破、改革攻堅，有效提升人民群眾幸福感、獲得感，為在中國式現(xiàn)代化道路上聚力建設(shè)幸福安康貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
DRG支付方式改革，推動基金監(jiān)管升級。醫(yī)保支付方式是發(fā)揮基金戰(zhàn)略購買作用、協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給、引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要工具。市醫(yī)保局不斷深化醫(yī)保支付方式改革，全面實行總額控制下以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，研究確定DRG支付改革方案與路徑，推行壓實“三方責(zé)任”抓關(guān)鍵、借助“三方力量”促改革、圍繞“三大主角”搞培訓(xùn)、補(bǔ)齊“三大短板”打基礎(chǔ)、完善“三項機(jī)制”強(qiáng)管理、攻克“三個難關(guān)”優(yōu)服務(wù)的六項改革舉措，逐步將一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG支付方式改革范圍，由過去基金被動“買單”的按項目“后付費(fèi)”模式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)�；�“精準(zhǔn)付費(fèi)”的“預(yù)付費(fèi)”新模式。目前全市縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)改革實現(xiàn)全覆蓋，病種入組率98.9%，病種覆蓋率92%，占當(dāng)月住院統(tǒng)籌基金支出的82%。2023年，試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用較2022年同比下降6.09%；平均住院日較2022年下降0.47天。
緊密型醫(yī)共體建設(shè)，共筑基金監(jiān)管長城。作為安康市三個共同體建設(shè)之一，醫(yī)共體建設(shè)備受關(guān)注。市醫(yī)療保障局圍繞落實這項戰(zhàn)略任務(wù)，配套出臺了《安康市推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施方案》，以醫(yī)共體為載體，以強(qiáng)基層為重點，以推動分級診療、解決過度醫(yī)療為關(guān)鍵，建立“總額預(yù)算管理，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，加大政策、制度、資金傾斜力度，全力支持推動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展。完善醫(yī)療康復(fù)床日付費(fèi)模式，建立日間診療醫(yī)保支付方式，對長期住院的精神病患者實行按床日階梯付費(fèi)；建立信息披露制度，明確醫(yī)保信息公開內(nèi)容、程序和周期等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。
強(qiáng)化藥耗集采，提升基金監(jiān)管效能。藥品是關(guān)系人民群眾健康安全、治病救命的特殊商品，藥品管理水平直接關(guān)系人民群眾生命健康安全的質(zhì)量。市醫(yī)保局加大規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整力度，優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項目價格受理審核流程，提高常用藥品價格監(jiān)測質(zhì)量。堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位原則，結(jié)合本地實際，及時跟進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格修訂。壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購主體責(zé)任，建立定期通報機(jī)制，加強(qiáng)實地督導(dǎo)，嚴(yán)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)線下采購、不執(zhí)行集采中選結(jié)果和不按約定采購等違規(guī)行為。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購藥品512種、耗材17大類，價格平均降幅超50%，最高降幅達(dá)97%，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分。
群眾有所呼，醫(yī)保有所應(yīng)。安康市醫(yī)療保障局將繼續(xù)提升醫(yī)保基金使用效率，不斷完善醫(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管機(jī)制，織密織牢多層次基本醫(yī)療保障網(wǎng)，讓群眾享受到更多質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)藥服務(wù)，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
